Заявление

Заявление о предоставлении лекарственных средств в виде благотворительной помощи на лечение

Дата: « ____» ______________ 20___ г.

Я, (ФИО)____________________________________________________________

прошу оказать помощь на моё лечение/ моего сына/дочери

(ФИО _____________________________________________________________________,
дата рождения _______________________________________________________________ ,

в виде предоставления следующих лекарственных препаратов:




К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:


1. Копия страниц паспорта Заявителя;
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (если помощь требуется ребёнку)
3. Копия паспорта ребенка (если помощь требуется ребёнку детей старше 14 лет);
4. Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение Вас или Вашего ребенка, с обоснованием выбора метода лечения или использования для лечения запрашиваемых лекарственных препаратов.
5. Фотография Вас или Вашего ребенка (размер не менее 6х8, с четким изображением).



Подпись с расшифровкой_____________________________________________