Заявление

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на лечение

Дата: « _____» ______________ 20___ г.

Я, (ФИО)____________________________________________________________

прошу предоставить финансирование на моё лечение/ моего сына/дочери

(ФИО)_____________________________________________________________

дата и место рождения ______________________________________________ ,


К настоящему заявлению прилагаются следующие документы :

1.Копия страниц паспорта Заявителя;
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (если помощь требуется ребёнку)
3. Копия паспорта ребенка (если помощь требуется ребёнку детей старше 14 лет);
4. Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение Вас или Вашего ребенка, с обоснованием выбора метода лечения
6) Счет лечебного учреждения за лечение Вас или Вашего ребенка, выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения,
7) Фотография Вас или Вашего ребёнка (размер не менее 6х8, с четким изображением).




Подпись с расшифровкой________________________________